Évaluer
Chaque coordination de parcours de santé bénéficie d’une évaluation des besoins de la personne en lien avec le médecin traitant et les autres professionnels qui concourent à la prise en charge.
L’analyse de la situation
En fonction de la demandé réalisée par les professionnels de la santé, les personnes (y compris leurs aidants) bénéficient d’une analyse de leurs demandes et d’une évaluation de leurs besoins, réalisée par une infirmière coordinatrice ou un coordonnateur médico-social en fonction des problématiques. L’évaluation est partagée au sein de l’équipe pluridisciplinaire du DAC et notamment auprès du médecin coordonnateur.
Le résultat de cette analyse – évaluation ainsi que les suites envisagées – est partagé et expliqué aux personnes, qui ont la possibilité de donner leur avis, et exprimer leur préférence.
L’évaluation des besoins des personnes est multidimensionnelle (dimension sociale, environnementale, psychologique, somatique) et, le cas échéant, elle tient compte des besoins des aidants. Elle est organisée de manière graduée, selon des critères explicites qui tiennent compte, notamment, de la complexité des situations et des ressources disponibles. Elle peut être réalisée à domicile si jamais aucun autre acteur de la santé de proximité n’est en mesure de s’y rendre. Elle sera partagée avec le médecin traitant de sorte à proposer des actions coordonnées avec l’équipe de soins primaire de la personne.
Elle s’appuie donc autant que possible sur les acteurs du territoire (professionnels, établissements et services sociaux, médico-sociaux et sanitaires).
Les personnes (et leurs aidants) bénéficient via l’infirmière coordinatrice ou de le coordonnateur médico-social d’informations, de conseils, de supports, de formations et de temps d’échange avec les professionnels pour prendre une part active dans leur accompagnement et pour éviter la survenue de risques / complications / difficultés / problèmes additionnels.
